Asthma | Campus Lungendiagnostik

Dieses Fallbeispiel wurde bereitgestellt durch

Dr. Christian Nagel

Klinik für Pneumologie,
Klinikum Mittelbaden, Baden-Baden

Praxis für Pneumologie
Max Grundig Klinik Bühlerhöhe

Zentrum für pulmonale Hypertonie

Thoraxklinik am
Universitätsklinikum Heidelberg

ÜBERSICHT

Hier soll der Fall eines männlichen, 50-jährigen Patienten mit allergischem Asthma vorgestellt werden, der seit mehreren Jahren unter zunehmenden Atembeschwerden leidet. Der Patient wird Ende 2020 erstmals in der pneumologischen Praxis vorstellig.

ANAMNESE | ENDE 2020

Männlicher Patient, zum Zeitpunkt der Erstanamnese 50 Jahre alt
Lebenslanger Nichtraucher
Keine berufliche Schadstoffexposition, keine Exposition gegenüber organischen Stäuben
Allergie auf Frühblüher, Aspergillus und Tierhaare, keine Haustiere, trockene Wohnung
Beschwerden über das ganze Jahr verteilt

Vorerkrankungen:

Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale seit mehr als 4 Jahren bekannt, aber nur teil- bis unkontrolliert eingestellt
Übergang in eine chronische Bronchitis
Allergische Rhinitis
Eosinophilie wiederholt beobachtet (>400/µl)
Radiologisch chronische Bronchopathie
Vitamin-D-Mangel

ANAMNESE | ENDE 2020

Symptome:

Deutliche Belastungsdyspnoe bei leichter Belastung
Nächtliche Atembeschwerden
Sehr häufige Atemwegsinfekte
Reizhusten mit klarem morgendlichen Auswurf, im Verlauf zunehmend

Bestehende Medikation:

Beclomethason 100 μg 2x/Tag und im Verlauf Salmeterol/Fluticason 50/250 μg 2x/Tag ohne relevanten Effekt, keine ausreichende Asthma- Kontrolle
Medikation vom Patienten daher nicht konsequent eingenommen und immer wieder abgesetzt, Salbutamol wird häufig benutzt, oft 4x/Tag
Keine Stabilität um sich ausreichend zu belasten, was 10 Jahre zuvor keine Probleme bereitete

AUSKULTATION UND KLINISCHE UNTERSUCHUNG | ENDE 2020

Vesikuläres Ausatemgeräusch beidseitig über den Ober- und Mittelfeldern
Deutliches Giemen über den Oberfeldern
Brummen beidseits basal mit bronchialem Atemgeräusch
Deutlich verlängertes Exspirium
Anatomisch keine thorakalen Auffälligkeiten
Regelmäßige Herztöne ohne Nebengeräusche
Keine peripheren Ödeme

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | ENDE 2020

ERV, exspiratorisches Reservevolumen; IC, inspiratorische Kapazität; Pb, Kabinendruck; Pm, Munddruck; RV, Residualvolumen

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | ENDE 2020

BSL, Bronchospasmolyse; FEV₁, Einsekundenvolumen; FVC, forcierte Vitalkapazität; FVCₑₓ, forcierte exspiratorische Vitalkapazität; MEF, maximaler exspiratorischer Fluss; MIF, maximaler inspiratorischer Fluss; PEF, peak expiratory flow

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | ENDE 2020

BSL, Bronchospasmolyse; ERV, exspiratorisches Reservevolumen; IC, inspiratorische Kapazität; RAW, tatsächlicher Atemwegswiderstand; RV, Residualvolumen; sRAW, spezifischer Atemwegswiderstand; TGV, Thorakales Gasvolumen; TLC, Totale Lungenkapazität; TV, Atemzugvolumen; VC, Vitalkapazität

DIFFUSIONSMESSUNG | ENDE 2020

TLCO, Transferfaktor; TLCO/VA, Transferkoeffizient; VA, Alveolarvolumen

MESSUNG DER ATEMMUSKELSTÄRKE | ENDE 2020

P01, Mundverschließdruck; PEmax, maximaler statischer Ausatemdruck; Pimax, maximaler statischer Einatemdruck; Ti, Inspirationszeit; VE, Minutenvolumen; VT, Atemzugvolumen

FeNO-MESSUNG | ENDE 2020

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; ppb, parts per billion

BLUTGASANALYSE | ENDE 2020

BE, Basenüberschuss; cHbc, Hämoglobinkonzentration; pCO2, Kohlenstoffdioxidpartialdruck; pO2, Sauerstoffpartialdruck; sO2, Sauerstoffsättigung; St. Bic, Standardbikarbonat

LABORBEFUNDE | ENDE 2020

BEURTEILUNG, THERAPIE UND FOLLOW-UP | ENDE 2020

Beurteilung:

Es besteht ein schweres gemischtes, unkontrolliertes Asthma mit Übergang in COPD GOLD III/D
FEV₁ ist vor Bronchospasmolyse mit 24% massiv verringert

Therapie:

Salzinhalation zur Sekretmobilisation über Mesh-Inhalator im Bereich 0,9-3%
Indacaterol/Glycopyrronium/Mometason 114/46/136 µg
Salbutamol bei Bedarf
Prednisolon 20 mg für 14 Tage zur Beurteilung der Reversibilität der kleinen Atemwege
Colecalciferol bei Vitamin-D-Mangel

FEV₁, Einsekundenkapazität

BEURTEILUNG, THERAPIE UND FOLLOW-UP | ENDE 2020

Laborbestimmung zwei Wochen nach Beendigung der Prednisolon- Therapie:

Differenzial-Blutbild (Eosinophile)
Gesamt-IgE

Empfohlene Impfungen und Auffrischimpfungen im Verlauf:

Sequenzielle Pneumokokkenimpfung
FSME
Pertussis
Herpes Zoster
Influenza

Follow-Up:

Ambulante Kontrolle nach zwei Monaten geplant, bei Beschwerden auch früher

FSME, Frühsommer-Meningoenzephalitis

FRAGE 1

SABA, kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika

ANTWORT 1

Lösung des Autors:

Antworten b) und c) sind korrekt.

Beidseitiges Giemen tritt bei schwerem Asthma und COPD auf.^¹⁻² Da die Obstruktion der Atemwege bei Asthma meist gut reversibel ist, kann sie durch Prednisolon tatsächlich oft deutlich gebessert werden.^¹ Morgendlicher Auswurf ist kein typisches Symptom beim klassischen Asthma, wohl aber bei COPD.^² SABA sind bei Asthma- und COPD-PatientInnen wirksam.^¹⁻²

1. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Deutsche Atemwegsliga, Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP), et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. 2017. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S3_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1-abgelaufen.pdf;

2. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie COPD – Kurzfassung, 2. Auflage. Version 1. 2021, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-003k_S3_COPD_2021-09.pdf

VERLAUFSKONTROLLE | ANFANG 2021

Deutliche klinische Besserung unter Prednisolon 20 mg
Sekret unter Salzinhalation deutlich rückläufig
Rückläufiger Husten und Auswurf
Bedarfsmedikation deutlich verringert
Derzeit keine Atemwegsinfektion

AUSKULTATION UND KLINISCHE UNTERSUCHUNG | ANFANG 2021

Vesikuläres Ausatemgeräusch beidseitig
Leicht verlängertes Exspirium
Basal kein Sekret mehr
Regelmäßiger Herzton ohne Nebengeräusche
Keine peripheren Ödeme

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | ANFANG 2021

ERV, exspiratorisches Reservevolumen; IC, inspiratorische Kapazität; Pb, Kabinendruck; Pm, Munddruck; RV, Residualvolumen

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | ANFANG 2021

DIFFUSIONSMESSUNG | ANFANG 2021

TLCO, Transferfaktor; TLCO/VA, Transferkoeffizient; VA, Alveolarvolumen

MESSUNG DER ATEMMUSKELSTÄRKE | ANFANG 2021

P01, Mundverschließdruck; PEmax, maximaler statischer Ausatemdruck; Pimax, maximaler statischer Einatemdruck; Ti, Inspirationszeit; VE, Minutenvolumen; VT, Atemzugvolumen

FeNO-MESSUNG | ANFANG 2021

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; ppb, parts per billion

BLUTGASANALYSE | ANFANG 2021

BE, Basenüberschuss; cHbc, Hämoglobinkonzentration; pCO2, Kohlenstoffdioxidpartialdruck; pO2, Sauerstoffpartialdruck; cO2, Sauerstoffsättigung; St. Bic, Standardbikarbonat

BEURTEILUNG | ANFANG 2021

Deutliche Besserung der Asthmasymptomatik unter Prednisolon, Sekretmobilisation und Indacaterol/Glycopyrronium/Mometason 114/46/136 µg
Deutliche Verbesserung der FEV₁ von 42% auf 87%
Rückläufige Last der Atempumpe von initial 221% auf 128%
Leichtes Absinken der FeNO von 66 ppb auf 53 ppb, somit jedoch weiterhin deutlich erhöht

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; FEV₁, Einsekundenkapazität

THERAPIE UND FOLLOW-UP | ANFANG 2021

Therapie:

Fortführen der bisherigen Therapie mit Ausnahme der oralen Steroidgabe
Regelmäßige körperliche Aktivität fortführen und steigern
Ambulante Laborbestimmung des Gesamt-IgE und der Eosinophilen im Differenzial-Blutbild
Davon abhängig Entscheidung über Therapieeskalation um ein Biologikum

Follow-Up:

Ambulante Kontrolle nach drei Monaten, bei Beschwerden auch früher

IgE, Immunglobulin E

VERLAUFSKONTROLLE | FRÜHJAHR 2021

Deutliche Besserung der Atmung
Durch Absetzen der systemischen Steroide jedoch leichte Verschlechterung im Vergleich zur letzten Vorstellung
Zunahme der Tagesschwankungen und des Salbutamol-Bedarfs (>3x/Woche)

AUSKULTATION UND KLINISCHE UNTERSUCHUNG | FRÜHJAHR 2021

Vesikuläres Ausatemgeräusch beidseitig
Weiterhin verlängertes Exspirium
Kein Giemen, kein Sekret
Regelmäßiger Herzton ohne Nebengeräusche
Keine peripheren Ödeme

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | FRÜHJAHR 2021

ERV, exspiratorisches Reservevolumen; IC, inspiratorische Kapazität; Pb, Kabinendruck; Pm, Munddruck; RV, Residualvolumen

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | FRÜHJAHR 2021

DIFFUSIONSMESSUNG | FRÜHJAHR 2021

TLCO, Transferfaktor; TLCO/VA, Transferkoeffizient; VA, Alveolarvolumen

MESSUNG DER ATEMMUSKELSTÄRKE | FRÜHJAHR 2021

P01, Mundverschließdruck; PEmax, maximaler statischer Ausatemdruck; Pimax, maximaler statischer Einatemdruck; Ti, Inspirationszeit; VE, Minutenvolumen; VT, Atemzugvolumen

FeNO-MESSUNG | FRÜHJAHR 2021

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; ppb, parts per billion

BLUTGASANALYSE | FRÜHJAHR 2021

BE, Basenüberschuss; Ca, Calcium; cHbc, Hämoglobinkonzentration; K, Kalium; Na, Natrium; pCO2, Kohlenstoffdioxidpartialdruck; pO2, Sauerstoffpartialdruck; sO2, Sauerstoffsättigung; St. Bic, Standardbikarbonat

BEURTEILUNG | FRÜHJAHR 2021

Beurteilung:

Das Asthma ist teilkontrolliert eingestellt
Der Auswurf ist insgesamt weniger und aufgeklart, kein gefärbter Auswurf
Die Kapazität der Atemmuskulatur hat sich verbessert:
- PImax: Verbesserung von 46% auf 79%
- Last in Ruhe fast normal bei 125%
Deutliches Absinken der FeNO auf nun 27 ppb, jetzt im stabilen Bereich

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; PImax, maximaler statischer Einatemdruck

THERAPIE UND FOLLOW-UP | FRÜHJAHR 2021

Therapie:

Fortführen der bisherigen Therapie
Abhängig von der Stabilität des Asthmas käme als nächste Therapieoption Dupilumab als Antikörper in Betracht, da systemische Steroide zu einer Stabilisierung und weiteren Verbesserung führen
Ambulante Laborbestimmung des Gesamt-IgE und der Eosinophilen im Differenzial-Blutbild
Weiterhin Empfehlung zur Immunisierung mittels Impfung und Einnahme der empfohlenen Inhalativa

Follow-Up:

Ambulante Kontrolle nach drei Monaten, bei Beschwerden auch früher

IgE, Immunglobulin E

FRAGE 2

AK, Antikörper; IL, Interleukin; LABA, langwirksames Anticholinergikum; LAMA, langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum; mAb, monoklonaler Antikörper; SABA, kurzwirksames Anticholinergikum

ANTWORT 2

Lösung des Autors:

Antwort c) ist korrekt.

Zur Basistherapie werden langwirksame Substanzen (LABA, LAMA) und ICS eingesetzt, wobei ICS bei schwerem Asthma hochdosiert werden. SABA werden als kurzwirksame Substanzen bei akuten Atemproblemen eingesetzt. Biologika, z.B. Anti IgE, IL-5-, IL-5-Rezeptor-AK oder IL-4/IL13-mAbs kommen als Zusatzmedikation nach Phänotypisierung des Asthmas in Betracht, falls das Asthma durch die Basistherapie nicht vollständig kontrolliert werden kann.¹

AK, Antikörper; ICS, inhalative Corticosteroide; IL, Interleukin; LABA, langwirksames Anticholinergikum; LAMA, langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum; mAb, monoklonaler Antikörper; SABA, kurzwirksames Anticholinergikum

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Available from: www.ginasthma.org

VERLAUFSKONTROLLE | MITTE 2021

Weitgehende Stabilität der Atmung, jedoch gehäuft notwendige Bedarfsmedikation >3x/Woche
Vermehrte Tagesschwankungen
Immer wieder Nachtsymptome (Husten, Dyspnoe)
Zweite Impfung gegen COVID-19 erfolgte im Mai 2021
BMI: 32,1 kg/m²

BMI, Body-Mass-Index

AUSKULTATION UND KLINISCHE UNTERSUCHUNG | MITTE 2021

Vesikuläres Ausatemgeräusch beidseitig
Verlängertes Exspirium
Kein Giemen
Erneut Schleim basal
Regelmäßige Herztöne ohne Nebengeräusche
Keine peripheren Ödeme

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | MITTE 2021

ERV, exspiratorisches Reservevolumen; IC, inspiratorische Kapazität; Pb, Kabinendruck; Pm, Munddruck; RV, Residualvolumen

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | MITTE 2021

DIFFUSIONSMESSUNG | MITTE 2021

TLCO, Transferfaktor; TLCO/VA, Transferkoeffizient; VA, Alveolarvolumen

MESSUNG DER ATEMMUSKELSTÄRKE | MITTE 2021

P01, Mundverschließdruck; PEmax, maximaler statischer Ausatemdruck; Pimax, maximaler statischer Einatemdruck; Ti, Inspirationszeit; VE, Minutenvolumen; VT, Atemzugvolumen

FENO-MESSUNG | MITTE 2021

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; ppb, parts per billion

BLUTGASANALYSE | MITTE 2021

LABORBEFUNDE | MITTE 2021

IgE, Immunglobulin E

BEURTEILUNG, THERAPIE UND FOLLOW-UP | MITTE 2021

Beurteilung:

Asthma ist teilkontrolliert eingestellt bei Tagesschwankungen

Therapie:

Fortführen der bisherigen Therapie

Empfehlungen:

Baldige Bestimmung des Gesamt-IgE
Führen eines Asthma-Tagebuches mit Peakflow-Protokoll und Dokumentation der Bedarfsmedikation
Bei Vorliegen eines TH2-positiven Asthma mit Eosinophilie und hohen FeNO-Werten wird Dupilumab als IL4/IL13-AK empfohlen
Weiterhin Empfehlung zur Immunisierung mittels Impfung, Einnahme der empfohlenen Inhalativa, Antibiotika und Glucocorticoiden bei Atemwegsinfekten

Follow-Up:

Ambulante Kontrolle nach zwei bis drei Monaten, bei Beschwerden auch früher

AK, Antikörper; FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; IgE, Immunglobulin E; IL, Interleukin; TH2, T-Helfer-Zellen vom Typ 2

VERLAUFSKONTROLLE | HERBST 2021

Tagesschwankungen vorhanden, sehr abhängig vom Klima
Sehr gutes Befinden an der Nordsee
Peakflow im Asthmatagebuch schwankend zwischen 450 und 600 l/min
BMI: 31,0 kg/m²

BMI, Body-Mass-Index

AUSKULTATION UND KLINISCHE UNTERSUCHUNG | HERBST 2021

Vesikuläres Ausatemgeräusch beidseitig
Verlängertes Exspirium
Leichtes Giemen
Schleim basal
Regelmäßiger Herzton ohne Nebengeräusche
Keine peripheren Ödeme

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | HERBST 2021

ERV, exspiratorisches Reservevolumen; IC, inspiratorische Kapazität; Pb, Kabinendruck; Pm, Munddruck; RV, Residualvolumen

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | HERBST 2021

BSL, Bronchospasmolyse; ERV, exspiratorisches Reservevolumen; IC, inspiratorische Kapazität; RAW, tatsächlicher Atemwegswiderstand; RV, Residualvolumen; sRAW, spezifischer Atemwegswiderstand; TGV, Thorakales Gasvolumen; TLC, Totale Lungenkapazität; TV, Atemzugvolumen; VC, Vitalkapazität

DIFFUSIONSMESSUNG | HERBST 2021

TLCO, Transferfaktor; TLCO/VA, Transferkoeffizient; VA, Alveolarvolumen

MESSUNG DER ATEMMUSKELSTÄRKE | HERBST 2021

P01, Mundverschließdruck; PEmax, maximaler statischer Ausatemdruck; Pimax, maximaler statischer Einatemdruck; Ti, Inspirationszeit; VE, Minutenvolumen; VT, Atemzugvolumen

FeNO-MESSUNG | HERBST 2021

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; ppb, parts per billion

BLUTGASANALYSE | HERBST 2021

BEURTEILUNG, THERAPIE UND FOLLOW-UP | HERBST 2021

Beurteilung:

Asthma ist unter Therapiestufe 5 mit ICS/LABA/LAMA nur teilkontrolliert

Therapie:

Fortführen der Basistherapie mit Indacaterol/Glycopyrronium/Mometason 114/46/136 µg
Therapiebeginn mit Dupilumab 2x300mg s.c. initial und Fortführung mit 1x300mg s.c. alle 2 Wochen
Führen eines Asthma-Tagebuches mit Peakflow-Protokoll
Weiterhin Empfehlung zur Immunisierung mittels Impfung, Einnahme der empfohlenen Inhalativa, Antibiotika und Prednisolon bei Atemwegsinfekten

Follow-Up:

Empfehlung zur ambulanten Kontrolle kurzfristig nach Genehmigung der Dupilumab-Therapie zum Therapiestart, bei Beschwerden auch früher

ICS, inhalative Corticosteroide; LABA, langwirksames Anticholinergikum; LAMA, langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum; s.c., subkutan

VERLAUFSKONTROLLE | ENDE 2021

Beginn einer Antikörpertherapie mit Dupilumab im Herbst 2021, dadurch sehr rasche und vollständige Asthmakontrolle
Sehr gutes und stabiles Befinden sowie gute Belastbarkeit und Aktivität
Keine Infekte mehr, kein Auswurf
Keine größeren Tagesschwankungen unter Dupilumab
Keine Bedarfsmedikation mehr notwendig (Salbutamol)
Booster-Impfung gegen COVID-19 Ende 2021 erfolgt
BMI: 31,0 kg/m²

BMI, Body-Mass-Index

AUSKULTATION UND KLINISCHE UNTERSUCHUNG | ENDE 2021

Vesikuläres Ausatemgeräusch beidseitig
Nur noch leicht verlängertes Exspirium
Kein Giemen
Schleim basal
Regelmäßiger Herzton ohne Nebengeräusche
Keine peripheren Ödeme

SPIROMETRIE/BODYPLETHYSMOGRAPHIE | ENDE 2021

BSL, Bronchospasmolyse; ERV, exspiratorisches Reservevolumen; IC, inspiratorische Kapazität; RAW, tatsächlicher Atemwegswiderstand; RV, Residualvolumen; sRAW, spezifischer Atemwegswiderstand; TGV, Thorakales Gasvolumen; TLC, Totale Lungenkapazität; TV, Atemzugvolumen; VC, Vitalkapazität

DIFFUSIONSMESSUNG | ENDE 2021

TLCO, Transferfaktor; TLCO/VA, Transferkoeffizient; VA, Alveolarvolumen

MESSUNG DER ATEMMUSKELSTÄRKE | ENDE 2021

BSL, Bronchospasmolyse; P01, Mundverschließdruck; PEmax, maximaler statischer Ausatemdruck; Pimax, maximaler statischer Einatemdruck; Ti, Inspirationszeit; VE, Minutenvolumen; VT, Atemzugvolumen

FeNO-MESSUNG | ENDE 2021

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; ppb, parts per billion

BLUTGASANALYSE | ENDE 2021

BE, Basenüberschuss; Ca, Calcium; cHbc, Hämoglobinkonzentration; K, Kalium; Na, Natrium; pCO2, Kohlenstoffdioxidpartialdruck; pO2, Sauerstoffpartialdruck; pO2, Sauerstoffsättigung; St. Bic, Standardbikarbonat

BEURTEILUNG UND BEHANDLUNG | ENDE 2021

Beurteilung:

Sehr gute und vollständige Asthmakontrolle auf GINA Therapiestufe 5 unter Dupilumab und Basistherapie mit Indacaterol/Glycopyrronium/Mometason 114/46/136 µg
Der Patient wurde im Umgang mit dem Dupilumab-Pen von Anfang an geschult und spritzt sich sehr zuverlässig selbst
Keine Infekte mehr und sehr gute Belastbarkeit
Täglich Joggen, Radfahren von > 10km, Motorradfahren ohne allergische Beschwerden
Vollständige Sekretkontrolle
Salbutamol als Reliever wird nicht mehr relevant benötigt

Therapie:

Fortführen der bisherigen Therapie auf GINA-Stufe 5: ICS/LABA/LAMA + Biologikum

Follow-Up:

Ambulante Kontrolle alle drei Monate

GINA, Global Initiative for Asthma; ICS, inhalative Corticosteroide; LABA, langwirksames Anticholinergikum; LAMA, langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum

FRAGE 3

IgE, Immunglobulin E; IL, Interleukin; TH2, T-Helfer-Zellen vom Typ 2

ANTWORT 3

Lösung des Autors:

Antworten b) und d) sind korrekt.

Omalizumab bindet IgE Antikörper, bildet inaktive Komplexe und hemmt somit die IgE-vermittelte Aktivierung von Mastzellen.¹ Bis sich die volle Wirkung entfaltet, können jedoch mehrere Monate vergehen. Inhibition von IL-4 und IL-13 hemmt den Klassenwechsel von IgM und IgG zu IgE, inhibiert die Ausdifferenzierung von TH2- Zellen und die Aktivität von Makrophagen.² Omalizumab wirkt auf dendritische Zellen und verbessert somit die Abwehr viraler Infekte.³

IgE, Immunoglobulin E; IgM, Immunglobulin M; IgG; Immunglobulin G; IL, Interleukin; TH2, T-Helfer-Zellen vom Typ 2

Fachinformation Omalizumab. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xolair-epar-product- information_de.pdf. 2022;
Harb H., et al. Mechanisms of Dupilumab. Clin Exp Allergy 2020;50:5–14.;
Menzella F., et al. Immunological Aspects Related to Viral Infections in Severe Asthma and the Role of Omalizumab. Biomedicines 2021;9:348.

Experten-Meinung

Dieser Patient hatte von Anfang an folgende Probleme als Herausforderung, eine Vollkontrolle des Asthmas zu erreichen:

Nicht suffiziente Vorbehandlungen bei einem externen Pneumologen über mehr als 5 Jahre und daher geringe Therapieadhärenz und Resignation seiner eigenen Situation gegenüber
In der pneumologischen Vordiagnostik wurde trotz fehlender Raucheranamnese das schwere Asthma als reine COPD III-IV/D gedeutet
Initial bestand eine deutliche chronische Bronchitis mit relevanter Verschleimung und damit geringerer Wirksamkeit der Inhalativa bei bis dato nicht suffizienter Sekretmobilisation
Gewöhnung an die reduzierte Belastbarkeit und Belastungsvermeidungsstrategien
Als Privatpatient bestand ein überzogenes Kostenbewusstsein und Probleme, teure Medikation regelmäßig einzunehmen, auch wenn die Gesundheit sich kontinuierlich verschlechterte

Die Inhalte auf diesem Slide geben die Meinung von Dr. Nagel wieder.

Experten-Meinung

Warum Dupilumab als Biologikum?

Der Patient weist ein schweres gemischtes, steroidsensibles (Typ-2) Asthma mit einigen Allergien und Zeichen des nichtallergischen Asthmas (Beschwerden bei Belastung, in der Kälte, nach Infekten) auf. Es besteht eine Eosinophilie mit hohen FeNO-Werten (forciertes exspiratorisches NO)
Dupilumab ist seit Mai 2019 für Jugendliche ab 12 Jahren und Erwachsene mit schwerem Asthma zugelassen, wenn eine Therapie mit ICS und mindestens einem weiteren Asthma-Medikament nicht ausreicht, um eine vollständige Asthmakontrolle zu erreichen. Dupilumab darf bei Personen mit Typ-2-Entzündung eingesetzt werden. Bei dieser häufigen Asthmaform sind eosinophile Granulozyten und/oder NO in der Ausatemluft erhöht (FeNO)
Dupilumab adressiert über die Blockade von IL-4 und IL-13 sowohl die erworbene als auch die angeborene Immunität und zeigt seine Wirkung sehr schnell innerhalb von 2-4 Wochen, oft schon innerhalb weniger Tage

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; ICS, inhalative Corticosteroide; IL, Interleukin; NO, Stickstoffmonoxid
Die Inhalte auf diesem Slide geben die Meinung von Dr. Nagel wieder.

Experten-Meinung

Warum Dupilumab als Biologikum?

Omalizumab wäre aufgrund der Gesamt-IgE-Erhöhung auf 627 IU/ml auch eine Option gewesen, wirkt aber deutlich träger und benötigt teilweise mehrere Monate bis zur vollen Wirkung
Wären Infektexazerbationen und virale Infekte in der kalten Jahreszeit vorherrschend gewesen, wäre Omalizumab frühzeitiger erwogen worden. Omalizumab verbessert durch die Wirkung auf die dendritischen Zellen (antigenpräsentierende Zellen) die Abwehr viraler Infekte in der kalten Jahreszeit
Ein reiner IL-5 oder IL-5-Rezeptor-Antikörper wäre bei Eosinophilie auch zu erwägen gewesen, aufgrund des gemischten Asthmas bekam aber Dupilumab den Vorzug

FeNO, Fraction Exspiratory Nitric Oxide; ICS, inhalative Corticosteroide; IL, Interleukin; NO, Stickstoffmonoxid
Die Inhalte auf diesem Slide geben die Meinung von Dr. Nagel wieder.

KERNBOTSCHAFTEN DES FALLBEISPIELS

Auch eine fachpneumologische Vorbehandlung kann nicht suffizient sein
Die Sekretkontrolle steht an erster Stelle vor Einsatz der Inhalativa
Eine initiale systemische Steroidtherapie mit 20 mg Prednisolon für 2 Wochen bei relevantem chronischem Atemwegsumbau kann die inhalative Therapie erleichtern und eine relevante Reversibilität im Verlauf zeigen
Frühe und angepasste Therapie-Eskalation bei schwerem Asthma mit chronischem Atemwegsumbau
Engmaschige Kontrolle des Patienten bzw. der Patientin, kontinuierliche Device-Schulung
Sekretmobilisation, Device-Schulung, PatientInnenschulung in Asthma-Perzeption, Impfungen und Steigerung der täglichen Aktivität
Biologika rechtzeitig erwägen vor abnehmender Asthmakontrolle und drohender Hospitalisierung

Die Inhalte auf diesem Slide geben die Meinung von Dr. Nagel wieder.